FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PSIKOGORIANTRI
Tanggal masuk
unit rehabilitasi sosial : 18 juli 2008
Tanggal
pengkajian : 24 Juni
2011
1.
IDENTITAS
KLIEN/DATA BIOGRAFI
Nama :Tuan J.....................
( L/P)No.MR...............
Almat :.Banyumas.............
Telepon.......................
Tempat/Tgl
lahir :..Banyumas 1935..............
Suku/Bangsa :..Jawa
Agama : Islam
Status
Perkawinan : Duda/.
Pendidikan
terakhir :...SR ( sekolah rakyat
Pekerjaan :...Bertani
Penanggung
jawab/ Orang paling dekat yang dapat dhubungi : tidak ada penangung jawab
Nama :.........................
(L/P)
Alamat :..........................
Telepon..........
Agama :
Islam/kristen/katholik/Hindu/Budha/..........
Hubungan
dengan klien :.......................
2.
ALSANN
MASUK UNIT REHABILITASI SOSIAL ( berfokus pada faktor presipitasi )
PM mengatakan sebelunya ia bekerja di Jakarta dan
pekerjaannya tdk mengenakan, dan sempat menikah 3 kali dan tidak di karuniai
anak. Sebelum masuk di tempat ini, ia dinggal di daerah tugu muda.
3.
FAKTOR
PREDISPOSISI
PM mengatakan ia merasa kesendirian dan tidak ada
siapa-siapa lagi wak dan juga menderita sakit maka ia dijemput pihak oresos
wening wardoyo dan membawa dia samapi di tempat ini sejak tahun
4.
FISIK
Þ Tingkat
kesedaran :.compocmetis
Þ Tanda-tanda
vital :...............
Ø TD.130...../..80.....mmHg.
Ø Nadi..82x/menit
Ø Suhu....36 ºC.
Ø RR.24 x /menit
Þ Ukur :
TB..161.....BB 50 (turun/naik/tetap)
Þ Head to toe
o Kepala :
Mesocepal
o Rambut :
Bersih, beruban, lurus dan tidak mudah dicabut
o Kunjungtiva :
Tidak Anemis
o Sklera :
Tdk Ikterik
o Hidung :
Simetris, ada polip
o Teling :
Bersih, tdk ada serumen, dan pendengaran masih baik
o Mulut :
Mukosa bibir lembab, gigi sudah ada yang tanggal
o Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limpa, tidak ada peningkatan JVP
o Dada :
simetris, statis dan dinamis
o Jantung :
·
I : Ictus cordis tidak tampak
·
Pa: Ictus cordis
teraba di ICS V, 2 cm mid LMCS
·
Pe: Pekak
·
Au: Murni,
Bising (-), Gallop (-)
o Paru :
·
I : Bentuk
simetris, gerakan dada simetris, statis dan dinamis
·
Pa : Fermitus
Kanan = Kiri
·
Pe : Sonor seluruh
lapang paru
·
Au: Ronchi
(+), kedua lapang paru
o Abdomen :
·
I : Datar
·
Au : Bising
usus normal
·
Pa : supel,
Hepar tak teraba, nyeri tekan (-)
·
Pe ; Tympani
o Ekstremitas :
akral hangat, tidak ada varises, tidak ada udema
o Kulit :
Sawo matang
o Turgor Kulit :
Baik
o Keluhan :
Sesak nafas dan batuk berdahag
Status kesehatan saat
ini :
A.
Pandangan lanjut usia
tentang kesehatannya ?
MP mengatakan sebenarnya ia
ingin untuk tetap sehat namun masa lalu yang tidak enak, membuat hidupnya
seperti sekarang ini, sakit-sakitan
B.
Kegiatan yang mampu
dilakukan lansia ?
Pm mengatakan
kegiatan yang ilakukannya saat ini sekedar bersih-bersih rumah, kamar, karena
kalau melakukan yang berat-berat menimbulkan sesak nafas
C.
Kebiasaan lanjut usia
merawat diri sendiri ?
PM mengatakan saat ini yang
ia lakukan hanyalah mandi teratur 2 kali sehari, ikut senam pagi dan makan dan
minum serta istirahat yang cukup
D.
Kekuatan fisik lanjut
usia :otot sendi,penglihatan dan pendengaran ?
a.
Otot sendi : pegal, nyeri
pada daerah pinggang sebelah kiri
b.
Penglihatan : pengklihatan
kabur karena ada katarak
c.
Pendengaran : pendengaran agak menurun (kalau ngobrol harus
dengan suara keras tetapi dengan nada halus dan pelan)
E.
Kebiasaan makan, minum,
istirahat/tidur, BAB/BAK?
PM mengatakan utk makan dan
minum selalu teratur sesuai dengan jadwal yang ada di tempat ini, sehingga utuk
BAB dab BAK sejauh ini lancar-lanjar saja yaknni BAB 2-3 kali sehari sedangkan
BAK 3-8 kali sehari, tergantung minuman yang diminum setiap harinya
F.
Kebiasaan gerak
badan/olahraga/senam lansia?
Pm mengatakan
bahwa setiap pagi selalu mengikuti senam pagi, dan juga jalan-jalan di sekitar
wisma, dn tempat tinggal
G.
Perubahan-perubahan
fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan?
PM mengatakan untuk saat ini
perubahan-fungsi tubuh yang sangat dirasahkan adalah penurunan fungsi
pengelihatan, pernafasan terasa sesak, dan juga pendengaran
H.
Kebiasaan lanjut usia
dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan minum obat/obatan?
PM mengatakan untuk
memelihara kesehatannya saat ini yang dilakukannya adalah tidak melakukan
pekerjaanyg terlalu berat, serta kalau ada obat selalu minum sesuai dengan
anjuran dokter
I.
Masalah-masalah seksual
yang dirasakan?
Klien mengatakan saat ini,
ia merasa normal2 saya. Tidak ada masalah dalam hal seksual
J.
Status kesehatan umum
selama setahun yang lalu?
Fungsi
penglihatan : pengelihatan kabur jadi
harus mengggunakan kaca mata
Fungsi
pendengaran : PM mengatakan mengalami
penurunan
Apakah ada
masalah kesehatan/kecacaatan yang dapat mengganggu kemandirian sehari-hari,
jika ada sebutkan : yang menjadi
masalah adalah pengelihatan dan juga merasa sesak nafas kalo perubahan suhu,
ketika terlalu panas, maupun terlalu dingin
K.
Keluhan-keluhan
kesehatan utama saat ini : pusing / tidak bisa tidur / rasa nyeri / lain-lain
sebutkan : PM mengatakan yang menjadi
keluhan saat ini adalah sesak nafas
L.
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan
masalah kesehatan dirinya (masalah diit khusus, injeksi insulin dsb)
PM mengtakan
bahwa untuk saat ini, dia hanya melakukan dan mengikuti apa yang ada di uresos
ini.. dan tetap menjaga kesehatan dirinya dengan mandi, olahraga( senam,
istirahat yang cukup serta menjaga kebersihan lingkungannya
M.
Status kesehatan umum
selama 5 tahun yang lalu :
Pasien menhatakan pada tahun
2006 pernah menjalani operasi katarak, tahun 2007 operasi hernia dan terasa
sesak nafas
N.
Penyakit serius/kronik
yang pernah/masih diderita
Penyakit
katarak, Hernia dan juga Sesak nafas yang sampai dengan saat ini dirasakannya.
O.
Perawatan di rumah
sakit ( catat alasan, kapan dirawat, berapa lama, tempat dirawat)
PM mengatakan perna dirawat
di RS saat operasi Hernia pada tahun 2007
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
Nama
obat/dosis : OBH, Ambroxol, Salbutamol
tab, bila sesak, vit B kompleks
Kapan/bagaimana
menggunakannya : setiap hati 3 X
1
Dokter
yang mengintruksikan obat :
Tanggal
resep :
Catatan saat ini PM tdk perna mau berobat lagi ke
Klinik dan tdk minum obat lagi.
Riwayat alergi
Obat
: tidak ada alergi obat-obatan
Makanan
: PM mengatakan tidak ada
Kontak
subtansi : klien mengatakan ketika
pergantiaan udara maka sesak
Faktor-faktor
lingkungan : lingkungan yang terlalu
panas dan juga terlalu dingin bisa menimbulkan rasa sesak nafas
Nutrisi
a.
Diet khusus, makanan
pantang : Klien mengatakan tidak ada
b.
Makanan kesukaan : klien
mengatakan semua makanan disukainya
c.
Pola konsusmsi makanan
( frekwensi jenis makanan ) : Pm
menhatakan sesuai dengan yang disiapkan di uresos
d.
Masalah yang
mempengaruhi masukan makanan ( masalah menelan / mengunyah, stres emosional
atau penyebab lainnya ) : Klien
mnegatakan tidak ada masalah
e.
Kebiasaan-kebiasaan yang
berhubungan dengan nutrisi : Klien
mengatakan selama di uresos selalu makan makanan yang disediakan
pola
istirahat dan tidur :
a.
Kebiasaan tidur sebelum
dirawat :
·
Tidur siang : berapa jam 1...; jam berapa biasa tidur dari jam 12.00- 13.00 WIB
·
Tidur malam : berapa jam...6..; jam berapa biasa tidur/bangun dari jm 22.00- 04.00 wib
b.
Kebiasaan tidur sebelum
dirawat :
·
Tidur siang : berapa jam...2...; jam berapa biasa
tidur dari jam 12.00- 14.00 WIB
·
Tidur malam : berapa jam....8...; jam berapa biasa
tidur/bangun ari jam 20.00 – 04.00 wib
c.
Masalah lain yang
berhubungan dengan kebiasaan istirahat / tidur,
Sebutkan : .PM mengatakan masalah saat kalo sesak nafas yang
dialami kambuh
sistem
pendukung yang digunakan
a.
dokter yang biasa dikunjungi : PM mengatakan lupa
b.
sarana pelayanan kesehatan yang biasa dikunjungi : poli klinik
c.
pelayanan kesehatan dirumah : sejak tahun
2010
d.
lain-lain : tak terkaji
5.
PSIKOSOSIAL
1.
Konsep Diri
a)
Gambaran diri :
PM mengatakan dirinya adalah orang yang sudah tua
dan rapuh
b)
Identitas diri : PM
mengatakan, dia adalah seorang duda
c)
Peran : perperan sebagai
penghuni uresos
d)
Ideal diri :
ingin sehat seperti orang lain
e)
Harga diri : merasa diri sangat berharga di mata Tuhan
2.
Psikologis
a)
Apakah mengenal
masalah-masalah utamanya/yang sering dialami klien saat ini?
Iya : PM mengatakan sesak nafas
b)
Bagaimana sikapnya
terhadap proses penuaan?
Pm mengatakan ia menerima sebagai suatu anugerah yang
harus disyukuri
c)
Apakah dirinya merasa
dibutuhkan atau tidak?
PM mengatakan
saat ini dirinya suda tidak dibutukan lagi karena tidak banyak hal yang ia
lakukan utuk diri dan orang lain
d)
Apakah optimis dalam
memandang suatu kehidupan?
PM mengatakan pasrah saja
e)
Bagaimana menghadapi
stres yang di alami?
PM mengatakan selalu mengahadapi dengan hati yang
tenang
f)
Apakah mudah dalam
menyesuaikan diri?
PM mengatakan bisa dengan mudah menyesuaikan diri
dengan lingkungan dan juga sesama penghuni di uresos ini
g)
Apakah lanjut usia
sering mengalami kegagalan?
Pm mengatakan
bahwa saat ini di gagal karena ketika mau melakukan sesuatu pasti sesak nafas
h)
Apakah harapan saat ini
dan akan datang
Pm mengatakan,
selalu berharap agar sakitnya, sesak nafas yang dialami cepat sembuh
3.
Sosial Ekonomi
a)
Dari mana sumber
keuangan lanjut usia?
Pm mengtakan
tidak ada sumberdaya
b)
Apa saja kesibukan
lansia dalam mengisi waktu ulang?
Saat ini utuk
mengisi waktu luang dengan senam, bersih-bersih, berdiam diri, dan juga
mengikutin kegiatan yang ada di uresos ini
c)
Dengan siapa saja dia tinggal?
PM mengatakan
bahwa ia tinggal sendiri
d)
Kegiatan apa saja yang
di ikuti lansia?
PM mengatakan
selalu ikut senam pagi, keterampilan, dan juga keagamaan
e)
Bagaimana pandangan
lansia tentang tempat tinggalnya?
Pm mengatakan
bahwa selalu menjaga kebersihan baik kamar maupun halaman
f)
Berapa sering lanjut
usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah/ wisma?
Hampir setiap
hari selalu berhubungan dengan orang luar rumah dalam lingkungan uresos
g)
Siapa saja yang biasa
mengunjungi?
Pm mengatakan
tidak ada, paling mahasiswa praktek dan pegawai uresos
h)
Seberapa besar
ketergantungannya?
Sejauh ini masih
bisa melakukan aktifitas sendiri, kecuali utuk biaya hidup hanya berharap pada
uresos
i)
Apakah dapat
menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang lain?
PM mengatakan
tdk ada
4.
Spiritual
a)
Apakah secara teratur
melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya?
PM mengatakan
tidak perna melakukan ibada sesuai
dnegan keyakinan
b)
Apakah secara teratur
mengikuti tau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan?
PM mengatakan
selama ini masih kadang-kadang saja.
c)
Apakah lanjut usia
kelihatan sabar dan tawakal?
Dari hasil pengamatan Pm ini
kelihatannya sabar dan agak menyendiri
Riwayat
keluarga
1.
Pasangan
Hidup : ya/tidak
PM
mengatakan menika 3 kali dan tidak di karuniai anak, namun sekarang semuanya
cerai, sehingga tidak mempunyai siapa-siapa lagi
AKS : mandiri /
sebagian dibantu / dibantu total
: PM mengatakan saat ini mandiri
Status kesehatan
: PM mengatakan saat ini dia menderita sesak nafas
Umur : PM mengatakan umurnya 76 tahun
Pekerjaan/sumber
pendapatan untuk pemenuhan kebutuhan :
PM mengatakan sat ini tdk ada
Jika sudah
meninggal kapan meninggalnya :
Penyebab
kematian :
2.
Anak-anak
Jumlah anak : PM mengatakan tdk ada anak
Nama, alamat,
dan pekerjaan : tdk ada
Apa ada anak
yang sudah meninggal : ya / tidak
Tahun meninggal
: tdk ada
Penyebab
kematian :tdk ada
3.
Lingkungan tempat
tinggal
Tipe
tempat tinggal :.................................luas rumah +/-...8x6 .............m²
Jumlah
kamar : 2 kamar
Jumlah
orang yang tinggal serumah :...1...orang
Orang
terdekat :
Tetangga
terdekat berjarak :.....2 meter
dari tempat tinggalnya, telpon :.........
Hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain :
baik
Lain-lain
masalah lingkungan tempat tinggal yang beresiko terhadap kondisi kesehatan
klien, lingkungan agak kotor beresiko
debuh yang menyebabkan sesak nafas.
4.
Spiritual dan rekreatif
Spiritual
: agama islam
Nilai
dan keyakinan : Muhamad adalah
utusan Allah
Kegiatan
ibadah : jarang beribadah
Rekreasi
: Pm mengatakan
selalu mengikuti kegiatan rekreatif yang diadakan di Uresos. Namun tidak sampai
kelelahan karena kalau kelelahan bisa sesak nafas
Hobby/minat
: PM mengatakan makan
Keanggotaan
organisasi : -
5.
Genogram dan riwayat
keluarga
Survey
: kanker, DM, penyakit jantung, ginjal, masalah jiwa dan mental
6.
Kemandirian dalam
aktifitas kebutuhan sehari-hari (persiapan pulang)
Mandi
: mandiri / dibantu sebagian / dibantu total
Berpakaian
: mandiri / dibantu sebagian / dibantu total
Ke
kamar mandi untuk BAB, BAK, mandi : mandiri / dibantu sebagian / dibantu total
Mobilitas/berpindah
: mandiri / dibantu sebagian / dibantu total
Nutrisi
: mandiri / dibantu sebagian / dibantu total (Jelaskan)
7.
Pengkajian status
kognitif
Tanggal, bulan,
tahun berapa hari ini?
PM
mengatakan tanggal 23 bulan juni 2011
Hari apa
sekarang?
PM
mengatakan hari kamis
Apa nama tempat
ini?
Pm
mengatakan uresos wening wardoyo
Dimana alamat
anda?
PM
mengatakan alamatnya Banyumas
Berapa umur
anda?
PM
mengatakan 76 tahun
Kapan anda
lahir?
Pm
menhatakan tahun 1935
Siapa presiden
Indonesia saat ini?
Pm
mengatakan SBY
Siapa presiden
sebelumnya?
PM
mengatakan Megawati
Siapa nama kecil
ibu anda?
MP
mengatakanSukiam
Kurangkan
bilangan 20 dengan bilangan 3 sampai habis
Keterangan : PM mampu menjawab pertanyaan menyangkut pengurangan
bilangan 20 dengan bilangan 3 sampai habis dengan lancar dan tepat
8.
Pengkajian status
mantal
o Penampilan
:wajar / tidak rapi
/ penggunaan pakaian tidak sesuai / cara nerpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : MP berpenampilan wajar layaknya seorang yang normal
dan sehat
o Cara
penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan : manuver aman dan bertujuan / lesu / tegang /
gelisah / agresif
Jelaskan : PM dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan
perawatan dengan selalu menjaga kebersihan lingkungannya sendiri dan mengikuti
segala kegiatan yang diadakan di uresos
o Cara
berkenalan : kontak mata,
ekspresi wajah sesuai dengan percakapan, memperkenalkan diri dan mengulurkan
tangan / tidak ada kontak mata, menarik diri dari berjabat tangan /
tidak menyanbut emeriksa dengan ekspresi bicara atau menjabat tangan
Jelaskan : PM dapat dengan penuh kekeluargaan dan kehangatan
dalam berkenalan dengan orang lain ataupun pengaji
o Pembicaraan
: kesulitan berespon / cepat
/ keras / gagap / inkoheren / apatis / lambat / membisu / bicara monoton /
tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan PM dengan cepat dalam menjawab pertanyaan pengaji dengan
suara lantang dan penuh antusias
o Gerak
motorik : tik / grimasen / tremor / kompulsif
Jelaskan : PM wajar-wajar saja
o Alam
perasaan : stabil sesuai
dengan situasi / labil / sedih / ketautan / putus asa / khawatir /
gembira berlebihan
Jelaskan: PM mengungkapkan
persaaannya secara stabil sesuai dengan situasi
o Afek
: datar / tumpul /
tidak sesuai
Jelaskan : PM
berafek datar
o Interaksi
selama wawancara : kooperatif
/ tidak kooperatif / mudah tersinggung / kontak mata berkurang / bermusuhan /
defensesive / curiga
Jelaskan : PM
dalam beriteraksi selama wawancara kooperatif
o Persepsi
(halusinasi) : pendengaran / penglihatan / perabaan / pengecapan / penghidu
Jelaskan: PM tidak ada halusinasi
o Proses
pikir : sirkumstansial / tangensial / kehilanan asosiasi / flight of ideas /
blocking / pengulangan pembicaraan
Jelaskan: Proses pikir PM masih dalam batas sirkumtansial
o Isi
pikir : obsesi / fobia / hypokondria / depersonalisasi / ide yang terkait /
pikiran magis
Jelaskan : Pasien dapat berfikir dengan baik dan menjawab
pertanyaan pengaji
o Waham
: agama / somatik / kebesaran / curiga / nihilistik / sisip pikir / siar pikir
/ kontrol pikir
Jelaskan : PM tidak waham
o Tingkat
kesedaran : bingung / sedasi / berkabut /
disorientasi
: waktu / tempat / orang
Jelaskan: Keadaran PM normal
o Perhatian
dan konsentrasi : mudah beralih / tidak mampu berkonsentrasi / tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : PM masih bisa berkonsentrasi saat berfikir ataupun
dalam setiap aktifitas
9.
Mekanisme koping
1.
Mekanisme koping
adaptif : PM
mengatakan tidak mau bermusuhan dengan orang lain,PM selalu jalan-jalan
sekeliling wisma dan jika lelah PM tidur
Mekanisme koping
maladaptif : PM pingin sendirian di wisma
Jelaskan
10. Kurang
pengetahuan tentang : penyakit jiwa / sistem pendukung / faktor predisposisi /
penyakit fisik / doping / obat-obatan
Lainnya sebutkan
: Penyakit yang
diderita PM dan obat-obatan
Aspek medis
Diagnosa medis : PPOK
Terapi medis : Saat ini PM
tidak ada terapi medis
Data
penunjang / laboratorium
Tidak terkaji karena data
yang ada sudah tidak falit lagi sejak tahun 2010
ANALISA DATA
Nama / usia
: Tn. Jono
Ruang /wisma : 2 / Melati
Tgl
/jam
|
No DP
|
Data
|
Problem
|
Etiologi
|
24/6/11
07.00
24/6/11
07.00
|
1
2
|
Ds: PM mengatakan sesak nafas, batuk berdahag, jika beraktivitas
berlebihan, dan suhu dingin
Do: TD: 130/80 mmHg,RR: 18 x/menit. N: 82
x/menit,s: 36,o c / axila.
Ds: PM
mengatakan belum mengerti tentang
penyakitnya, tidak mau priksa lagi ke poliklinik
Do:PM
tampak binggung bila di tanya tentang penyakitnya
|
Tidak
efektifnya bersihan jalan nafas
Kurang
Pengetahuan
|
Penyakit paru obstuksi kronik
Keterbatasan
ketertarikan belajar
|
Prioritas Diagnosa
I.
Tidak efektifnya bersihan
jalan nafas berhubungan dengan perokok pasif dan sekresi yang tertahan ditandai
dengan PM mengatakan sesak nafas, batuk berdahag, TD: 120/80 mmHg,RR: 24 x/menit. N: 82 x/menit,s:
36, / axila.
II.
Kurang Pengetahuan berhubungan
dengan Keterbatasan ketertarikan belajar ditandai dengan PM mengatakan belum
mengerti tentang penyakitnya , tidak mau priksa lagi ke poliklinik ketika ada
dokter
INTERVENSI
Nama / usia
: Tuan Jono
Ruang /wisma : 2 / Melati
Tgl
/jam
|
No DP
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
TTD
|
24-6
07.00
|
1
2
|
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas dapat
teratasi setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam dengan
kriteria hasil :
·
PM mengatakan tidak sesak nafas
·
TD: 120/80 mmHg
·
RR: 18 x/menit.
·
N: 82 x/menit
·
S: 36,o c / axila
Kurang pengetahuan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2 x 8 jam dengan kriteria hasil:
·
PM bisa mengetahui tentang
penyakitnya
·
PM tidak tampak binggung
bila di tanya tentang penyakitnya
|
1)
Monitor TTV dan keadaan umum pasien
2)
Monitor
sesak nafas dan dan kelelahan dengan menanyakan kepada PM
3)
Anjurkan PM istirahat dan perbatasan aktivitas
4)
Menganjurkan klien untuk minum air hangat
5)
Melakukan teknik distraksi ( batuk
efektif
6)
Lakukan fisioterapi dada
a.
Informasikan pada PM mengenai kondisinya penyakitnya
b.
Motivasi PM untuk selalu
control di poli klinik saat ada kunjungan dokter
c.
Bantu PM untuk memahami informasi yang di
dapat dalam penyakitnya
|
1)
Mengetahui keadaan PM
2)
Mengetahui keseimbangan enargi dengan
aktivitas
3)
Menghindari kelelahan dan sesak nafas
4)
Memudahkan pengeluaran sekret yang tertahan
5)
Mengeluarkan sekret yang tertahan
a.
PM mengetahui tentang kondisinya
b.
PM bisa dapat obat utk penyakit yang
dideritanya dan lebih tertarik untuk mengobati penyakitnya penyakitya
c.
PM lebih mengerti dan lebih paham tentang
penyakitnya
|
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama / usia
: Tuan Jono
Ruang /wisma : 2 / Melati
Tgl
/jam
|
No DP
|
Implementasi
|
TTD
|
Tgl/
jam
|
No
DP
|
Evaluasi
|
TTD
|
24-6
07.00
07.00
11.35
08.00
08.15
08.30
13.30
|
1
2
|
1)
Monitor TTV
R : TD : 130/70 mmHg
RR:24 x/menit,
N: 78x/mnt
Suhu : 36 °C
2)
Monitor sesak dan kelelahan dengan menanyakan
kepada PM
R : PM mengatakan masih sesak
3)
Anjurkan PM istirahat dan perbatasan aktivitas
R : PM langsung ke kamar istirahat
4)
Menganjurkan PM utk minum air hangat
R : PM minum air hangat 2
gelas
5)
Mengajarkan teknik distraksi ( batuk efektif)
R : PM bisa batuk ada dahagnya
6)
Melakukan fisioterapi dada
R : Pasien merasa nyaman, dan ketika batuk ada
dahagnya
a.
Informasikan pada PM mengenai kondisinya
penyakitnya
R : PM mengangguk-angguk dan mengatakan “iya”
b.
Memotivasi Pm untuk selalu control ke plik klinik
ketika ada kunjungan dokter
R :
PM mengatakan iya
c.
Anjurkan pembatasan aktifitas dan anjurkan PM
untuk menghindari kegiatan yang berat dan selalu menjaga kebersihan lingkungan
R : PM mengatakn berusaha untuk tidak berkerja keras
|
gombet
gombet
gombet
gombet
gombet
|
25/6/11
07.30
25/6/11
07.40
|
1
2
|
S: PM masih
mengatakan sesak
O: TD
:120/80 mmHg
RR:24x/mnt N:78x/mnt
A:Ttujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1-6
di lanjutkan
S:PM masih belum mengerti jika di tanya
tentang pentakitnya
O: PM tampak binggung jika di tanya tentang
penyakitnya
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi a,b.c di lanjutkan
|
gombet
gombet
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI hari ke 2
Nama / usia
: Tuan Jono
Ruang /wisma : 2 / Melati
Tgl
/jam
|
No DP
|
Implementasi
|
TTD
|
Tgl/
jam
|
No
DP
|
Evaluasi
|
TTD
|
25-6
07.30
07.30
11.35
08.00
08.15
08.30
13.30
|
1
2
|
1.
Monitor TTV
R : TD : 130/70 mmHg
RR:24 x/menit,
N: 78x/mnt
Suhu : 36 °C
2.
Monitor sesak dan kelelahan dengan menanyakan
kepada PM
R : PM mengatakan masih sesak
3.
Anjurkan PM istirahat dan perbatasan aktivitas
R : PM langsung ke kamar istirahat
4.
Menganjurkan PM utk minum air hangat
R : PM minum air hangat 2
gelas
5. Mengajarkan
teknik distraksi ( batuk efektif)
R : PM bisa batuk ada dahagnya
6.
Melakukan fisioterapi dada
R : Pasien merasa nyaman, dan ketika batuk ada
dahagnya
a.
Informasikan pada PM mengenai kondisinya
penyakitnya
R : PM mengangguk-angguk dan mengatakan “iya”
b.
Memotivasi Pm untuk selalu control ke plik klinik
ketika ada kunjungan dokter
R :
PM mengatakan iya
c.
Anjurkan pembatasan aktifitas dan anjurkan PM
untuk menghindari kegiatan yang berat dan selalu menjaga kebersihan lingkungan
R : PM mengatakn berusaha untuk tidak berkerja keras
|
gombet
gombet
gombet
gombet
gombet
|
27/6/11
07.30
27/6/11
07.30
|
1
2
|
S: PM
mengatakan sesak sesaknya terasa berkurang
O: TD
:130/80 mmHg
RR:22x/mnt
N:78x/mnt
A:Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1-6
di lanjutkan
S:PM mengerti jika di tanya tentang pentakitnya
O: PM tampak rileks jika
di tanya tentang penyakitnya
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi a,b.c di lanjutkan
|
gombet
gombet
|